Komu nie wolno przyjmować kwasu foliowego

Kwas foliowy wydawany jest bez recepty i uchodzi za bezpieczny, dlatego mało kto zastanawia się nad przeciwwskazaniami. Są jednak stany, przy których samodzielne przyjmowanie może zaszkodzić: zamaskować poważną chorobę, osłabić działanie leków czy wtrącić się w leczenie raka. Redakcja zebrała przeciwwskazania bezwzględne i względne oraz wyjaśniła logikę każdego z nich.

Przeciwwskazania bezwzględne

Jedynym bezwarunkowym przeciwwskazaniem, które wskazują praktycznie wszystkie ulotki preparatów kwasu foliowego, jest nadwrażliwość na substancję czynną lub składniki pomocnicze. Jeśli wcześniej występowały wysypka, świąd, obrzęk czy utrudnione oddychanie po przyjęciu, powtarzać go nie wolno bez konsultacji alergologa.

Drugim ważnym przeciwwskazaniem jest niedokrwistość megaloblastyczna spowodowana niedoborem witaminy B12 (w szczególności niedokrwistość złośliwa), jeśli kwas foliowy przepisuje się jako monoterapię. Może on poprawić parametry krwi, ale nie zatrzymuje uszkodzenia układu nerwowego.

W praktyce klinicznej oznacza to: każdą niedokrwistość megaloblastyczną najpierw diagnozuje się, ustala, czego brakuje — B12, folianów czy obu — i dopiero potem przepisuje leczenie. Właśnie dlatego samodzielne „leczenie” zmęczenia kwasem foliowym jest złym pomysłem.

Niektóre postacie leku mogą mieć dodatkowe przeciwwskazania z powodu substancji pomocniczych: na przykład preparaty z laktozą nie są zalecane osobom z dziedziczną nietolerancją galaktozy czy niedoborem laktazy.

Niedobór B12 i grupy ryzyka

Ponieważ kwas foliowy może maskować niedobór B12, do „strefy ostrożności” należą wszyscy, u których ryzyko takiego niedoboru jest podwyższone. Reynolds (2006) podkreśla, że neurologiczne następstwa niedoboru B12 mogą stać się nieodwracalne, jeśli diagnoza jest opóźniona.

Do grup ryzyka należą osoby w podeszłym wieku (z wiekiem obniża się wydzielanie kwasu żołądkowego i czynnika wewnętrznego), weganie i ścisli wegetarianie, pacjenci po resekcji żołądka czy operacjach bariatrycznych, osoby z chorobą Leśniowskiego-Crohna lub celiakią.

Ryzyko niedoboru B12 podnoszą też niektóre leki: metformina, inhibitory pompy protonowej (omeprazol, pantoprazol itp.), blokery receptorów H2 przy długotrwałym przyjmowaniu. Dla tych osób sprawdzenie B12 przed długotrwałym przyjmowaniem kwasu foliowego jest szczególnie ważne.

Nie oznacza to, że kwas foliowy jest im zakazany. Chodzi o to, że jego przyjmowanie powinno przebiegać z kontrolą B12 lub być z nią łączone, jak zdecyduje lekarz.

Onkologia i terapia antyfolianowa

Część leków przeciwnowotworowych — metotreksat, pemetreksed, fluorouracyl i inne — działa właśnie przez ingerencję w cykl folianowy. Samodzielne przyjmowanie suplementów folianów podczas takiego leczenia może zmienić skuteczność terapii lub, przeciwnie, być niezbędnym składnikiem schematu, jak w przypadku pemetreksedu. Wszelkie decyzje podejmuje tu wyłącznie onkolog.

Co do osób z istniejącymi guzami czy zmianami przednowotworowymi (na przykład polipami jelita grubego), istnieje teoretyczna obawa, że wysokie dawki folianów mogą sprzyjać podziałowi już zmienionych komórek. W badaniu Cole et al. (2007) kwas foliowy 1 mg na dobę nie zapobiegał nawrotowi gruczolaków jelita grubego.

Metaanaliza Vollset et al. (2013) nie wykazała istotnego wzrostu ogólnej zapadalności na nowotwory przy przyjmowaniu kwasu foliowego w badaniach randomizowanych. Ale dla osób z aktywnym procesem nowotworowym dane te nie są podstawą do samodzielnego przyjmowania.

Praktyczny wniosek: osoby z diagnozą onkologiczną, w trakcie leczenia czy w remisji, powinny uzgadniać wszelkie suplementy witaminowe, w tym kwas foliowy, z prowadzącym onkologiem.

Interakcje z lekami ograniczające przyjmowanie

Metotreksat w niskich dawkach jest szeroko stosowany przy reumatoidalnym zapaleniu stawów, łuszczycy i innych chorobach zapalnych. W tym przypadku kwas foliowy przeciwnie, często się przepisuje, bo według danych przeglądu Cochrane autorstwa Shea et al. (2013) zmniejsza on żołądkowo-jelitowe działania niepożądane i uszkodzenie wątroby. Ale dawkę i dzień przyjmowania określa lekarz, aby nie obniżyć skuteczności metotreksatu.

Leki przeciwpadaczkowe (fenytoina, fenobarbital, prymidon, karbamazepina) obniżają poziom folianów. Jednocześnie kwas foliowy w wysokich dawkach może obniżać stężenie fenytoiny we krwi i teoretycznie pogarszać kontrolę napadów. Dlatego pacjentom z padaczką suplementy dobiera neurolog.

Inne leki wchodzące w interakcję z folianami to sulfasalazyna, trimetoprim, pirymetamina, niektóre środki przeciwmalaryczne. Albo obniżają one wchłanianie folianów, albo blokują ich przekształcanie i wymagają indywidualnego podejścia.

Osobną kategorią są fluorouracyl i kapecytabina: foliany mogą nasilać ich toksyczność. Dla pacjentów otrzymujących takie leki samodzielne przyjmowanie kwasu foliowego jest niedopuszczalne.

• Metotreksat— kwas foliowy często się przepisuje, ale schemat ustala lekarz.
• Fenytoina, fenobarbital, prymidon— możliwe obniżenie stężenia leku.
• Fluorouracyl, kapecytabina— ryzyko nasilenia toksyczności.
• Sulfasalazyna, trimetoprim, pirymetamina— wpływ na metabolizm folianów.

Stany szczególne: nerki, ciąża, dzieci

Przy ciężkich chorobach nerek i na dializie metabolizm witamin rozpuszczalnych w wodzie się zmienia: część z nich jest tracona podczas zabiegu, inna może się gromadzić. Takim pacjentom kompleksy witaminowe dobiera nefrolog.

Ciąża nie jest przeciwwskazaniem — przeciwnie, przyjmowanie kwasu foliowego przed poczęciem i w pierwszym trymestrze należy do najlepiej udowodnionych działań profilaktycznych w medycynie. Jednak dawkę, zwłaszcza wysoką (4–5 mg), przepisuje lekarz z uwzględnieniem czynników ryzyka.

Dzieciom suplementy kwasu foliowego bez wskazań nie są potrzebne: przy prawidłowym odżywianiu ich zapotrzebowanie pokrywa jedzenie. Dawkowanie dla dzieci określa pediatra.

Wreszcie osobom nadużywającym alkoholu kwas foliowy jest często wskazany ze względu na wysokie ryzyko niedoboru, ale w tym przypadku potrzebne jest kompleksowe badanie, bo niedobory są zazwyczaj mnogie, w szczególności tiaminy i B12.

Wnioski redakcji

Przeciwwskazań bezwzględnych do kwasu foliowego jest niewiele: nadwrażliwość i samodzielne „leczenie” nierozpoznanej niedokrwistości megaloblastycznej, zwłaszcza przy niedoborze B12.

Znacznie szerszy krąg ograniczeń względnych dotyczy osób przyjmujących metotreksat, leki przeciwpadaczkowe, leki przeciwnowotworowe, a także pacjentów z chorobami nerek i ryzykiem niedoboru B12.

Dla tych grup kwas foliowy nie jest koniecznie zakazany — często jest wręcz potrzebny — ale decyzję o dawce i postaci podejmuje lekarz.

Polecamy również przeczytać nasze artykuły „Działania niepożądane kwasu foliowego”, „Z czym łączyć kwas foliowy” oraz „Kwas foliowy: co to jest i jak działa”.

Bibliografia

1. Reynolds E. Vitamin B12, folic acid, and the nervous system. Lancet Neurol. 2006;5(11):949–960.
2. Shea B, Swinden MV, Tanjong Ghogomu E, et al. Folic acid and folinic acid for reducing side effects in patients receiving methotrexate for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(5):CD000951.
3. Cole BF, Baron JA, Sandler RS, et al. Folic acid for the prevention of colorectal adenomas: a randomized clinical trial. JAMA. 2007;297(21):2351–2359.
4. Vollset SE, Clarke R, Lewington S, et al. Effects of folic acid supplementation on overall and site-specific cancer incidence during the randomised trials: meta-analyses of data on 50,000 individuals. Lancet. 2013;381(9871):1029–1036.
5. Morris MS, Jacques PF, Rosenberg IH, Selhub J. Folate and vitamin B-12 status in relation to anemia, macrocytosis, and cognitive impairment in older Americans in the age of folic acid fortification. Am J Clin Nutr. 2007;85(1):193–200.
6. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline. Washington, DC: National Academies Press; 1998.